金門醫院幼兒打錯疫苗！疾管署：啓動醫療疏失調查機制

▲衛福部金門醫院發生幼兒流感疫苗接種疏失。（圖／達志示意圖）

記者趙於婷／臺北報導

衛福部金門醫院發生幼兒流感疫苗接種疏失，原本應施打水痘疫苗及流感疫苗第二劑，實際施打爲水痘疫苗及A型肝炎疫苗，流感疫苗則未施打。對此，疾管署表示，已請醫院正式函報預防接種異常事件及調查，立即啓動院內調查及醫療疏失調查機制，並持續追蹤該名幼兒健康監測，另也再次呼籲確實遵守「三讀五對」原則，嚴謹覈對疫苗品項與接種對象。

疾管署表示，院方於當日傍晚盤點時發現異常，立即通知家屬，並向衛生局通報流感疫苗誤接種爲A肝疫苗，爲一起疫苗接種異常事件。

針對誤打成A肝疫苗，疾管署指出，考量國際接種建議爲12～23個月接種第1劑A肝疫苗，幼兒在12～23個月接種第1劑A肝疫苗安全有效，該幼兒爲一歲多幼兒，因此該幼兒第一劑A肝疫苗，雖然沒有按照今年1月調整的新的時程接種（18個月、配合與五合一疫苗第四劑同時接種），但仍屬有效劑次，爲有效疫苗，幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗。

而該幼兒第二劑A肝疫苗，已請醫院依原訂時程安排接種，但仍須持續追蹤該名幼兒健康狀況，即時評估身體反應與後續健康情形，提供醫療追蹤與心理支持，並且要求醫院針對此起疫苗接種異常事件，立即啓動院內調查及醫療疏失調查機制，進行根本原因分析（RCA），深入檢討流程、環境及人員管理等潛在因素，研擬改進方案，強化疫苗管理與提升醫療品質與安全，並建立防呆(防錯)機制，防止疫苗接種異常事件再度發生。

疾管署提醒，醫護人員在執行疫苗接種作業時，務必嚴格落實「三讀五對」原則，以確定疫苗名稱、批號、劑型、有效期限等資料皆正確無誤；確保打對人、打對針、打對劑量、打對時間及打對途徑與部位，以防止疫苗接種異常事件發生。